selkärankareuma

Selkärankareuma

Tämä julkaisu sisältää yleistä tietoa selkärankareuma (AS). Siinä kuvataan, mitä selkärankareumaa on, sen syitä ja hoitovaihtoehtoja. Keskeistä nykyinen tutkimus ovat myös mukana. Lopussa on luettelo avainsanoista auttaa ymmärtämään termit tässä julkaisussa. Jos sinulla on kysyttävää, voit keskustella niistä teidän terveydenhuollon tarjoaja.

Selkärankareuma on eräänlaista progressiivista niveltulehdus johtuu kroonisesta niveltulehdusta selkärangan. Sen nimi tulee kreikan sanoista “ankylos”, eli jäykistyminen yhteinen, ja “spondylo” eli nikama. Spondyliitti viittaa tulehdus selkärangan tai yhden tai useamman viereisen rakenteiden nikamien.

Selkärankareuma kuuluu ryhmään sairauksia kutsutaan seronegatiivisilla spondyloarthropathies. Seronegatiivisilla tarkoittaa henkilöä on testattu negatiiviseksi autovasta nimeltään reumatekijä. Spondyloartropatioilla ovat ryhmä samankaltaisia ​​sairauksia, jotka yleensä johtaa nivelten ja selkärangan tulehdus. Muut vakiintunut oireyhtymät tässä ryhmässä ovat nivelpsoriaasi, niveltulehdus on tulehduksellinen suolistosairaus, krooninen reaktiivinen niveltulehdus, ja entesiitti liittyvät idiopaattinen nuoruusiän niveltulehdus.

Vaikka nämä häiriöt on yhtäläisyyksiä, niillä on myös ominaisuuksia, jotka erottavat ne toisistaan. Tuntomerkki selkärankareuman on “sacroiliitis” tai tulehdus sacroiliac (SI) liitokset, joissa selkärangan liittyy lantioon.

Joissakin ihmisiä, selkärankareuman voi vaikuttaa nivelten ulkopuolella selkärangan, kuten olkapäät, kylkiluut, lonkat, polvet, ja jalat. Se voi myös vaikuttaa entheses, jotka ovat sivustot, joissa jänteet ja nivelsiteet kiinnittyvät luut. On mahdollista, että se voi vaikuttaa myös muihin elimiin, kuten silmien, suolen, ja-harvemmin-sydän ja keuhkot.

Vaikka monet ihmiset selkärankareuman on lievä jaksot selkäkipu, jotka tulevat ja menevät, toiset on vaikea, jatkuva kipu liittyy menetys joustavuus selkärangan. Vakavimmissa tapauksissa pitkäaikainen tulehdus johtaa kalkkeutumista, joka aiheuttaa kahden tai useamman luun selkärangan sulake. Fusion voi myös jäykistää rintakehään, jolloin rajoitettu keuhkojen tilavuus ja toiminta.

Selkärankareuman tyypillisesti alkaa nuorilla ja nuorilla aikuisilla, mutta vaikuttaa ihmisten lopun elämäänsä. Miehet ovat todennäköisesti kehittää selkärankareuman kuin naisia.

Syy selkärankareuman on tuntematon, mutta on todennäköistä, että molemmat geenit ja ympäristötekijöiden rooli. Tärkein geeni liittyy alttius selkärankareuman kutsutaan HLA-B27. Mutta vaikka useimmat ihmiset selkärankareuman on tämä geneettinen markkeri, vain pieni osa ihmisistä, joilla geenin sairastuminen.

Diagnoosi selkärankareuman perustuu pitkälti havaintoihin sairaushistoria ja fyysinen tentti. Radiologinen testejä ja laboratoriotestit voidaan käyttää apuna vahvistaa diagnoosin, mutta molemmilla on joitakin rajoituksia.

Sairauskertomuksessa liittyy vastaamalla kysymyksiin, kuten seuraavia

Vuodesta vastauksia näihin kysymyksiin, lääkäri voi alkaa saada käsityksen diagnoosin.

Aikana fyysinen tentti, lääkäri etsiä merkkejä ja oireita, jotka ovat yhdenmukaisia ​​selkärankareuman. Näitä ovat kipu pitkin selkärankaa ja / tai lantion, sakroiliaalisiin liitokset, korot, ja rinnassa. Lääkäri voi pyytää teitä liikkua ja taivuttaa eri suuntiin tarkistaa joustavuutta selkärangan ja hengittää syvään tarkistaa mitään ongelmia rintakehän laajennus, joka voisi johtua tulehdus nivelissä, joissa kylkiluut kiinnittyvät selkärangan.

Röntgensäteet ja magneettikuvaus (MRI) voidaan käyttää soittaessaan tai vahvistaa diagnoosin selkärankareuman, mutta nämä testit on rajoituksia. Röntgensäteet voivat osoittaa muutoksia selkärangassa ja sacroiliac nivelet, jotka osoittavat selkärankareuman; kuitenkin, se voi kestää vuosia tulehduksen aiheuttaa vahinkoa, joka näkyy röntgensäteet. MRI voi sallia aikaisemmin diagnoosi, koska se voi näyttää vaurioita pehmytkudosten ja luun ennen kuin se on nähtävissä x ray. Molemmat testit voidaan käyttää myös seurata etenemistä selkärankareuman.

Tärkeimmät verikoe selkärankareumaa on yksi tarkistaa HLA-B27-geeni, joka on läsnä useimmissa Valkoihoisilla selkärankareumaa. Tämä testi on myös rajoituksia. Geeni löytyy paljon pienempi prosenttiosuudet Afrikkalainen amerikkalaiset selkärankareuman ja selkärankareuma potilasta joissakin Välimeren maissa. Myös geeni löytyy monia ihmisiä, jotka eivät ole selkärankareuma, ja ei koskaan saa sitä. Silti kun geeni löytyy ihmisiä, joilla on oireita selkärankareuman ja / tai röntgen- näyttöä selkärankareuman, tämä havainto auttaa tukemaan selkärankareuman diagnoosi.

Diagnoosi selkärankareuman usein tehdään Reumatologi, lääkäri erityisesti koulutettu diagnosoida ja hoitaa niveltulehdusta sekä siihen liittyviä oireita tuki- ja liikuntaelimistön. Koska selkärankareuma voi vaikuttaa eri kehon osiin, henkilö, jolla on häiriö voi olla tarpeen nähdä useita erilaisia ​​lääkäreitä hoitoon. Lisäksi Reumatologi, on olemassa monia erilaisia ​​asiantuntijoita, jotka kohtelevat selkärankareuman. Nämä voivat sisältää

Usein on hyödyllistä lääkärit ja potilaan yksi lääkäri hoitaa koko hoitosuunnitelman.

Ei ole parannuskeinoa selkärankareuman, mutta jotkut hoidot lievittää oireita häiriö ja mahdollisesti estää sen etenemistä. Useimmissa tapauksissa hoito käsittää yhdistelmä lääkitys, liikunta ja self-help toimenpiteet. Joissakin tapauksissa, leikkaus voidaan käyttää korjaamaan joitakin yhteisiä aiheuttamia taudin.

Useat luokat lääkkeitä hoidetaan selkärankareuman. Koska on olemassa monia lääkitys vaihtoehtoja, on tärkeää työskennellä lääkärin kanssa löytää turvallisin ja tehokkain hoitosuunnitelma sinulle. Hoito suunnitelma selkärankareuman todennäköisesti sisältyy yksi tai useampi seuraavista: 1

Nämä lääkkeet lievittää kipua ja tulehdusta, ja niitä käytetään yleisesti hoitoon selkärankareuman. Aspiriini, ibuprofeeni ja naprokseeni ovat esimerkkejä tulehduskipulääkkeiden. Kaikki NSAID työtä samalla estämällä kutsuttujen aineiden prostaglandiineja, jotka edistävät tulehdusta ja kipua. Kuitenkin jokainen NSAID on erilaiset kemialliset ja jokainen on hieman erilainen vaikutus kehoon. 2

1 Kaikki lääkkeet voivat aiheuttaa haittavaikutuksia. Jotkut lääkkeet ja haittavaikutukset ovat tässä julkaisussa mainitut. Jotkut haittavaikutukset voivat olla vaikeampia kuin toiset. Käyttäjän tulee lukea pakkausseloste, joka tulee lääkkeen ja kysy terveydenhuollon tarjoaja tai apteekkiin, jos on kysyttävää mahdolliset haittavaikutukset.

2 Varoitus: Haittavaikutuksia tulehduskipulääkkeiden sisältävät vatsavaivoja; ihottumat; korkea verenpaine; nesteen kertymistä; ja maksan, munuaisten ja sydämen ongelmia. Mitä pidempään henkilö käyttää tulehduskipulääkkeiden, sitä todennäköisemmin hän on olla haittavaikutuksia, jotka vaihtelevat lievästä vakavaan. Monet muut lääkkeet eivät voi toteuttaa, kun potilas hoidetaan NSAID, koska NSAID muuttaa tapaa laitos käyttää tai poistaa näitä muita lääkkeitä. Tarkista terveydenhuollon tarjoaja tai apteekissa ennen kuin käytät tulehduskipulääkkeitä. NSAID tulee käyttää vain pienimmällä annoksella mahdollista lyhyessä ajassa tarvitaan.

Tulehduskipulääkkeiden ovat käytettävissä laskuri, mutta enemmän kuin monien muiden, kuten alaluokka kutsutaan COX-2-estäjät, ovat saatavilla vain lääkärin määräyksestä.

Kaikki Tulehduskipulääkkeet voivat olla merkittäviä haittavaikutuksia, ja tuntemattomista syistä, jotkut ihmiset näyttävät paremmin vastata yhden tulehduskipulääkkeen kuin toinen. Jokainen, NSAID säännöllisesti olisi seurattava lääkäri.

hallitus (theernment) Clinical Research Trials and You on suunniteltu auttamaan ihmisiä oppia lisää kliinisiä kokeita, miksi he väliä, ja miten osallistua. Kävijöitä verkkosivuilla on tietoa perusteet osallistuvat kliiniseen tutkimukseen, ensi käden tarinoita todellisista kliinisessä tutkimuksessa vapaaehtoisia, selityksiä tutkijoilta ja linkkejä miten etsiä kokeen tai ilmoittautua tutkimukseen matching ohjelma .; ClinicalTrials tarjoaa ajan tasalla olevaa tietoa paikallistamiseen liittovaltion ja yksityisesti tukenut kliinisten kokeiden monenlaisia ​​sairauksia ja tiloja .; theernment toimittaja on sähköinen työkalu, jonka avulla käyttäjät voivat etsiä arkiston sekä sisäiset ja ulkopuolinen theernment rahoittamissa tutkimushankkeissa menneisyydestä 25 vuotta ja hakemalla julkaisuja (vuodesta 1985) ja patenteista theernment rahoituksesta .; PubMed on ilmainen palvelu Yhdysvaltain National Library of Medicine, jonka avulla voit etsiä miljoonia lehden viittausten ja tiivistelmiä lääketieteessä, hoitotyön, hammaslääketieteen, eläinlääketieteen, terveydenhuoltojärjestelmän ja prekliinisen tieteet.

Nämä vahvat tulehdus sammuttamiseen lääkkeet ovat samanlaisia ​​kuin kortisoni tehnyt kehomme. Jos tulehduskipulääkkeiden eivät yksin hallitsemaan tulehdus ihmisiä selkärankareuman, lääkärit voivat pistää kortikosteroidit suoraan sairaiden nivelten tuoda nopeasti mutta tilapäistä helpotusta. Injektiot voidaan antaa sacroiliac yhteinen, lonkkanivelen tai polvinivelen, mutta ei anneta selkärangassa.

Nämä lääkkeet toimivat eri tavoin taudin torjumiseksi prosessi selkärankareuman. Yleisimmin käytetty reumalääkkeet Selkärankareuman ovat sulfasalatsiini ja metotreksaatti.

Tämän ryhmän lääkkeitä ovat geneettisesti lohkoon osallistuvien proteiinien kehon tulehdusvastetta. Neljä biologics-adalimumabi, etanersepti golimumabia, ja infliksimabi-hyväksyy () hoitoon selkärankareuman. Kaikki neljä työ tukahduttamalla proteiinin nimeltä tuumorinekroositekijä-alfa (TNF-α), ja ne ovat usein tehokkaita lievittää oireita tulehduskipulääkkeiden tai muut hoidot eivät ole. Näitä lääkkeitä otetaan infuusiona laskimoon tai injektiona.

Terveellinen ruokavalio ja liikunta ovat hyviä kaikille, mutta se voi olla erityisen hyödyllistä, jos on selkärankareuma.

Liikunta ja venyttely, kun tehdään huolellisesti ja lisätään vähitellen, voi auttaa kivulias, jäykät nivelet.

Monet ihmiset selkärankareuman hyödyllistä käyttää vedessä.

Ennen harjoituksen ohjelmaan, on tärkeää puhua terveydenhuollon ammattilainen, joka voi suositella asianmukaisia ​​harjoituksia.

Jos selkärankareuman aiheuttaa vakavia vaurioita, että on vaikea tehdä päivittäistä toimintaa, Tekonivelleikkauspotilailla voi olla vaihtoehto. Tämä liittyy poistamalla vahingoittuneen yhteinen ja korvaamalla se proteesin valmistettu metallien, muovien ja / tai keraamisia materiaaleja. Yleisimmin korvasi liitokset ovat polven ja lonkan.

Hyvin harvoissa tapauksissa, menettelyä kutsutaan osteotomy voidaan suoristaa selkärangan, joka on sulatettu kaareva eteenpäin asentoon. Tämä leikkaus kuuluu leikkaamalla selkärangan niin, että se voidaan ryhmitetään enemmän pystysuoraan asentoon. Kun luut ovat oikaistu, laitteisto voidaan implantoida pitää ne uusiin paikkoihin samalla selkärangan paranee.

Leikkaus suoristaa selkärangan voidaan tehdä vain kirurgi joilla on huomattavaa kokemusta menettelyssä. Monet lääkärit ja kirurgit pitävät menettelyn suuri riski.

Sen lisäksi käydä lääkärin vastaanotolla säännöllisesti ja seuraava määrätty hoitosuunnitelma, pysyä aktiivisena on luultavasti parasta, mitä voit tehdä selkärankareuma. Säännöllinen liikunta voi lievittää kipua, parantaa ryhtiä, ja ylläpitää joustavuutta. Ennen harjoituksen ohjelmaan, puhua lääkärin tai fysioterapeutti suunniteltaessa ohjelma, joka sopii sinulle.

Toinen tärkeä asia, voit tehdä itse on käytännössä hyvä ryhti. Hyvä testi asento on tarkistaa itseäsi peilistä. Ensinnäkin, seistä kokovartalopeili sivullesi ja, jos mahdollista, kääntää päätä katsomaan profiiliasi. Seuraavaksi kuvitella olet laskenut painotetun merkkijonon ylhäältä päätäsi jalkapohjiin. Mistä merkkijono pudota? Jos ryhtiä on hyvä, sen pitäisi kulkea korvalehteä, etuosassa olkapään, keskustassa lantion, taakse polvilumpio, ja edessä oman anklebone. Jos et ole pysyvä näin jo, käytännössä pitämällä elimistössä tavalla peilin edessä ennen kuin tiedät hyvin miltä se tuntuu. Harjoitellaan hyvä asento voi auttaa välttämään joitakin komplikaatioita, jotka voivat esiintyä selkärankareuman.

Aikana selkärankareuman vaihtelee henkilöittäin. Jotkut ihmiset ovat vain lieviä jaksot selkäkipu, jotka tulevat ja menevät, kun taas toiset on krooninen vaikea selkäkipu. Lähes kaikissa tapauksissa tämä tila on ominaista akuutti, kivulias jaksot ja peruutettuja tai aikoja missä kipu vähentää.

Sacroiliac nivelten ja selkärangan, tulehdus voi aiheuttaa kipua ja jäykkyyttä. Ajan luinen outgrowths nimeltään syndesmophytes voi kehittyä, jotka aiheuttavat nikamien kasvaa yhdessä, tai sulake. Fusion voi myös jäykistää rintakehään, jolloin rajoitetussa keuhkojen tilavuus ja rajoitettu keuhkojen toimintaa.

Useat tekijät ovat liittyy selkärankareuman ennuste. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että ihmisten keskuudessa, jotka olivat selkärankareuman vähintään 20 vuotta, joilla oli fyysisesti raskaissa töissä, muita terveysongelmia, tai savustettu oli suurempi toiminnallisia rajoituksia niiden taudista. Henkilöt, joilla on korkeampi koulutustaso ja historia selkärankareuman perheen yleensä on lievempiä rajoituksia niiden taudista.

Tutkimus tukee NIAMS havaittu, että todennäköisyys, jolla vakavia vaurioita kasvoi ikä taudin puhkeamista, ja että miehet olivat kaksi kertaa todennäköisemmin kuin naiset olla, että ryhmässä. Tutkimuksessa todettiin myös, että tupakoijilla oli yli neljä kertaa niin todennäköisesti vakavia vaurioita kuin tupakoimattomilla, ja että ottaa geenimerkki nimeltään DRB1 * 0801 näytti suojaamaan vakavia selkärangan vaurioita.

Sen lisäksi, että edellä mainittujen tutkimusten, tutkimus on keskittynyt löytämään uusia geenejä mukana kehittämässä selkärankareuman. Vuonna 2007 suuri kattava genomin laajuinen yhdistys scan johti löytö geenien ARTS1 ja IL23R, joka tuo tiedeyhteisö lähemmäs ymmärrystä selkärankareuma. Lisäksi 2010 tutkimuksessa raportoitiin neljä geneettistä alueilla liittyy selkärankareuman riski, joista kaksi koodaavat proteiineja, jotka voivat olla rooli selkärankareuman alttius.

IL23R geeni on rooli immuunijärjestelmän vasteen infektiolle. ERAP1 (aiemmin tunnettu nimellä ARTS1) on mukana käsittely proteiineja solussa pieniksi “paloina”, joka voidaan nähdä-ja taistelivat-elimistön immuunijärjestelmää. Tutkijat uskovat löytö saattaa johtaa ymmärrystä reittejä, jotka ovat mukana selkärankareuma, ja tapoja lääkärit estää tai vahvistaa näitä polkuja parempaan hoitoon selkärankareuman. Havainto saattaa johtaa verikoe ennustaa selkärankareuman riskiä tai tukea varhaisen diagnoosin.

Tutkijat tutkivat myös tulehdus- ja immuunijärjestelmän perustuksista Selkärankareumapotilailla ja ympäristötekijät, jotka vaikuttavat taudin kulkuun.

Tutkijat ovat myös kehittää menetelmiä määrällisesti etenemistä selkärangan fuusio potilailla, joilla häiriö ja tutkivat, onko joitakin uudempia lääkehoitojen voi pysäyttää sen etenemisen. Sillä välin, lääkitys ja liikunta ovat tärkeitä lievittää oireita ja jotta ihmiset voivat elää hyvin häiriö.

Tiedot tutkimukseen on saatavilla seuraavista lähteistä

1 AMS Circle; Bethesda, MD 20892-3675; Puhelin: 301-495-4484; 877-22-NIAMS (877-226-4267); TTY: 301-565-2966; Faksi: 301-718-6366; Sähköposti: .theernment; niams.theernment

rheumatology

niveltulehdus

spondylitis

Lisätietoja yhteystiedot, käy NIAMS verkkosivuilla tai soita NIAMS Information Clearinghouse.

Biologics. Luokka lääkkeitä, jotka ovat geneettisesti estää proteiinia, joka liittyy kehon tulehdusvastetta. Neljä biologics hyväksyy hoitoon selkärankareuman. Ne toimivat estämällä proteiinin tuumorinekroositekijä-alfa (TNF-α), joka auttaa ajaa tulehdus.

Kalkkeutumista. Menetelmä, jossa kudoksen kovettuu seurauksena kalkkiläiskiä. Selkärankareumapotilailla, kalkkeutumisen kudoksiin ympärillä selkärangan voi johtaa menetykseen joustavuus ja eteenpäin kaarevuus.

Kortikosteroideja. Tehokas tulehdusta hormonit teki luonnollisesti kehossa tai ihmisen käytettäväksi lääketieteessä. Ihmisillä, joilla on selkärankareuman, kortikosteroideja voidaan injektoida väliaikaisesti vähentää tulehdusta ja lievittää kipua.

COX-2-estäjät. Luokka steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID), joka on muotoiltu lievittää kipua ja tulehdusta. Tällä hetkellä on vain yksi COX-2-estäjä markkinoilla: selekoksibi.

Gastroenterologist. Lääkäri, joka on erikoistunut diagnosointiin ja hoitoon sairauksien ruoansulatuskanavan.

Ligaments. Tough bändit sidekudoksen jotka pitävät luut toisiinsa, joka tarjoaa vakautta.

Magneettikuvaus (MRI). Menettely, joka tarjoaa korkean resoluution atk kuvia sisäisen kehon kudoksiin. MRI käyttää voimakasta magneettia, joka kulkee voima läpi kehon luoda näitä kuvia.

Tulehduskipulääkkeet (NSAID). Lääkeluokka käytettävissä tiskin tai reseptiä, jotka helpottavat kipua ja tulehdusta. Yleisesti käytettyjä NSAID kuuluvat aspiriini, ibuprofeeni ja naprokseeni natrium.

Silmälääkäri. Lääkäri erikoistunut diagnosoinnissa ja hoidossa silmäsairauksia.

Osteotomy. Kirurgisen, johon leikkaus luu lyhentää sitä, pidentää se, tai uudelleensuuntaus sitä. Harvoissa tapauksissa, luut selkärangan voidaan leikata ja ryhmitetään auttaa suoristaa selkärangan, joka on fuusioitu kaarevaan-termiinipositio takia selkärankareuman.

Fysiatrin. Lääkäri, joka on erikoistunut nonsurgical hoitoa vammojen ja sairauksien, jotka vaikuttavat liikkuvuuteen. Kutsutaan myös kuntoutus lääkärin tai kuntoutus lääketieteen asiantuntija.

Reumatologi. Lääkäri, joka on erikoistunut niveltulehdus ja muita sairauksia luut, nivelet, ja lihakset.

Syndesmophyte. Luinen kasvu kiinnitetty nivelside. Syndesmophytes vierekkäisten nikamien Selkärankareumapotilailla voi aiheuttaa nikamien kasvaa yhdessä, tai sulake.

Jänteitä. Tough, kuitu- johdot jotka yhdistävät lihakset luita.

X ray. Menettely, jossa matalan tason säteily on läpi kehon tuottamaan kuvan kutsutaan röntgenkuva. Röntgensäteet osoittavat vaurioita sakroiliaalisiin liitoksia käytetään auttamaan diagnosoida selkärankareuman.

NIAMS kiitollisena tunnustavat apua seuraavat henkilöt valmistelussa ja tarkistaa alkuperäisen version tämän julkaisun: Robert Colbert, M. D., FT .; Lori Guthrie, R.N.-B.C., B.S.N., C.C.R.C .; ja Michael Ward, M. D .; NIAMS / theernment; ja Laurie M. Savage, toiminnanjohtaja, selkärankareuma Association of America, Van Nuys, CA.

Tehtävänä National Institute of Niveltulehdus ja liikuntaelimistön ja ihosairauksia (NIAMS), osa Yhdysvaltain terveys- ja Human Services’ernment (theernment), on tukea syiden tutkimisen, hoito ja ehkäisy niveltulehdus ja tuki- ja liikuntaelinten ja ihosairaudet; koulutusta perus- ja kliinisten tutkijoiden suorittaa tätä tutkimusta; ja tiedon levittämistä tutkimukseen edistymistä näissä sairauksissa. NIAMS Information Clearinghouse on julkinen palvelu sponsoroi NIAMS joka tarjoaa terveystietoa ja tietolähteitä. Lisätietoja löytyy sen NIAMS verkkosivuilla atniams.theernment. Tiedot luun ja sen häiriöt voidaan saatu theernment Osteoporoosi ja Related Luuston sairaudet ~ National Resource Center soittamalla maksuttomaan at 800-624-BONE (2663) tai käymällä sen verkkosivuilla atbones.theernment.

Tämä julkaisu sisältää tietoja lääkkeitä käytetään terveydentilan keskusteltu täällä. Kun tämä julkaisu on kehitetty, olemme mukana parhaiten ajan tasalla (tarkat) tiedot käytettävissä. Joskus uutta tietoa lääkityksen vapautetaan.

Informaatio- (463-6332);

Drugs @ ataccessdata./scripts/cder/drugsat. Huumeet @ on haettavissa luettelo -hyväksytyt lääkevalmisteet.

/ NCHS

1 AMS Circle; Bethesda, MD 20892-3675; Puhelin: 301-495-4484; 877-22-NIAMS (877-226-4267); TTY: 301-565-2966; Faksi: 301-718-6366; Sähköposti: .theernment; niams.theernment

15-7609